Nazarena France

ASSOCIATION NAZARENA - FRANCE
144 rue de l'Arnel, 34070 Montpellier
Tel 04 67 20 12 59


BORDEREAU DE DON ET D'ADHESION 2015

 

Votre nom :

Votre prénom :

Votre adresse :


Votre e-mail :


Somme versée * : euros

Souhaite adhérer à l'association Nazarena-France

Adresse un don sans engagement de ma part

10 Euros : membre de l’association
50 Euros : membre bienfaiteur
Plus de 50 Euros : membre donateur

* par chèque à l’ordre de Nazarena-France
un reçu fiscal sera adressé pour chaque don 
* ou par virement SEPA
CCM Montpellier Opéra BIC : CMCIFR2A

IBAN FR76 1027 8089 6300 0201 4660 186



Date :

Signature du donateur :